| 申請書類 |
| １． |
肺がんCT検診認定医の申請書をダウンロードし必要事項を記入してください。
（ PDF  Word  一太郎）
※日本放射線学会 放射線科専門医の方はアルファベットから始まる登録番号をご記入ください。 |
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| ２． |
| ①・②のいずれかをご提出ください。 |
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| ① |
呼吸器外科専門医、放射線科専門医、呼吸器学会専門医の方は、専門医証のコピー。 |
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| ② |
日本肺癌学会または、日本CT検診学会「7年以上会員」の方は、「日本肺癌学会事務局」または「日本CT検診学会事務局」宛に会員歴証明書の発行を郵便にて依頼して下さい（必ず返信用封筒を同封）。会員歴証明書が返送されます。コピーはとっておいてください。 |
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| ３． |
本講習会の受講証（表面のコピーでも可）。 |
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| ４． |
認定申請料20,000円を下記の口座に振り込み、その振り込みを証明する書類コピー
| 振込先 |
名称：特定非営利活動法人肺がんCT検診認定機構 |
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銀行：みずほ銀行 千葉支店 |
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口座番号：普通 １９４４７３９ |
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以上の書類をそろえて次の宛先へお送りください。
※大変重要な書類ですので、簡易書留郵便、レターパック、郵パック、宅配便など配達の記録が残る方法でお送りください。 |
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送付先
〒102-0072 東京都千代田区飯田橋3-11-15
株式会社クバプロ内 「肺がんCT検診認定機構事務局」 |
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| 申請書類により、所定の認定要件について審査させていただいた後、認定証をお届けいたします。審査委員会は必要に応じて年に3、4回不定期に開催されます。 |
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| これらに関するご質問等は、肺がんCT検診認定機構ホームページの「お問い合わせ」からメールにてお寄せ下さい。電話でしたら事務局（03-3238-1689）宛にお願いいたします。 |
